Intervista al Prof. Claude Franceschi e al Dottor Antonio Di Gioia sulla prima giornata del congresso inerente alla giornata di flebologia emodinamica tenutasi a Bari il 9 Marzo 2019 

Per gentile concessione del Prof. Claude Franceschi, mettiamo a disposizione il download gratuito del libro: "Insufficienza Venosa, Pelvica e degli Arti Inferiori. Razionale emodinamico della fisiopatologia, la diagnosi ed il trattamento"

Dear Colleagues
Who wants to understand and treat better venous insufficiency: deep, superficial, malformation
Venous insufficiency of pelvis and liwer limbs : text Book. Free download French, English, Spanish, Italiano
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Buono studio.

English: https://www.angio.info/VENOUS%20INSUFFICIENCY%20OF%20THE%20PELVIS%20AND%20LOWER%20LIMBS%2016%2010%2020%2021.pdf
Espagnol
Puedes descargar el libro http://angio.info/INSUFIENCIA_VENOSA_ESPANOL_FRANCESCHI.pdf
Italiano
si puo scaricare gratis in Italiano http://angio.info/INSUFFICIENZA_VENOSA_PELVICA_E_DEGLI_ARTI_INFERIORI_31_10_20_21.pdf
Français 😘
http://www.angio.info/Insufffisance%20veineuse%20fran%c3%a7ais%2016%2010%202021.pdf

SALVARE LE SAFENE PERCHE'? COME?

Un problema medico, etico e legale

SAVE THE SAPHENOUS WHY? HOW?

A medical,ethical and legal problem

GSV saving: why and how. A medical, ethical and legal issue.
WHY: First of all, GSV destruction it represents a serious loss of chance in case life- saving venous by-pas. Amazingly, the Great Saphenous Vein (GSV) surgical (stripping) and endo-venous ablation procedures (foam, laser, radiofrequency, steam, glue ) are still the dogma to treat the benign primary varicose disease and strongly supported by foam, laser, radiofrequency, steam, glue manufacturers(F). It is based on the allegation that the incompetent GSV has to be destroyed because it is responsible for varicose veins, which is contradicted by the success of conservative treatments (D, E).
Furthermore, the GSV destruction is not innocuous. Beside the possible specific complications of these treatments (G) , it represents a serious loss of chance in case life- saving venous by-pass. Indeed, even if incompetent, the GSV is still the best below the knee arterial by-pass ( A) and equivalent to internal thoracic artery when harvested with the no-touch technique (B). As a proof of incompetent GSV eligibility for by-pass, the stripped GSV for varicose veins , are cold-stored and sold as venous allograft even if less performing than autologous vein sources (C). So the destructive treatment of a benign disease may jeopardize the life in case of future need of venous by-pass. This information should be clearly explained to the patient.
Varicose veins and DVT
HOW: As varicose are benign in the vast majority, adequate way of life and elastic stockings are sufficient prevent or relieve pain , edema, skin changes. In case of aesthetic reasons , stockings ineligibility ( e.g hot countries) or advanced skin damages and ulcer, the GSV trunk can be preserved with conservative procedures. Some didn’t prove better than stripping in terms of efficiency and recurrence as ablation of incompetent tributaries by phlebectomy foam of laser . CHIVA, conservative and heamodynamic cure of the venous insufficiency in outpatients was proved better than stripping in terms of pain, side effects and recurrences (D).

Surprisingly, the patient is still to-day not enough clearly informed of the benignity of their varicose disease (though sometimes falsely threatened by the doctor with quick complications as ulcer, deep venous thrombosis, pulmonary embolism and …death and urged to treat with destructive procedures), the possible future vital necessity of his GSV as arterial by-pass, the possible conservative and efficient treatment with elastic stockings or GSV conservative surgery according to his choice. .
So, this issue regards not only the skills of the professionals in conservative treatments, but even more the ETHICS and LEGAL issues related to the content of the INFORMED CONSENT handed by the practitioner to the patient. It concerns also the mass media because it is a matter of health concerning the increasing need of venous by-passes in more and more elderly population.

A- Aorto-Coronay saphenous by-pas comparable to left internal thoracic artery (LITA) . 2 studies show that No touch technique of saphenous vein harvesting provides significantly higher patency than the conventional technique and that was still comparable to that of the LITA.
1-No touch technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency rate provided?
Papakonstantinou NA1, Baikoussis NG2, Goudevenos J3, Papadopoulos G4, Apostolakis E5J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Oct;150(4):880-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.07.027. Epub 2015 Jul 15.
2-The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery: A randomized trial.Samano N1, Geijer H2, Liden M2, Fremes S3, Bodin L4, Souza D5. TRIAL REGISTRATION:ClinicalTrials.gov NCT01686100.Copyright © 2015 The American Association for Thoracic Surgery. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

B-Infra-popliteal Saphenous by-pass is still the best method. 2 Meta-analysis show that infra-popliteal venous by-pass remains the best method.
1-Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia
Marcello Romiti, MD,a Maximiano Albers, MD,a Francisco Cardoso Brochado-Neto, MD,a
Anai Espinelli S. Durazzo, MD,b Carlos Alberto Bragança Pereira, PhD,c and Nelson De Luccia, MD,b ( J Vasc Surg 2008;47:975-81.)
2-Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia
Maximiano Albers, MD, PhD,a Marcello Romiti, MD, PhD,a Francisco Cardoso Brochado-Neto, MD, PhD,a
Nelson De Luccia, MD, PhD,a and Carlos Alberto Bragança Pereira, PhD,b Santos and São Paulo,
São Paulo, Brazil ( J Vasc Surg 2006;43:498-503.)
C- The level of performance of cold-stored venous allograft is inferior to autologous vein sources.
Outcomes of cold-stored venous allograft for below-knee bypasses in patients with critical limb ischemia. Ziza V1, Canaud L2, Gandet T3, Molinari N4, Alonso W3, Chastan R3, Branchereau P3, Picard E3. J Vasc Surg. 2015 Oct;62(4):974-83. doi: 10.1016/j.jvs.2015.04.437. Epub 2015 Jul 2.
D- The CHIVA vs Stripping and EndoVeinous Ablation reduces recurrence of varicose veins and produces fewer side effects than vein stripping.

1-. Cochrane review. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency Bellmunt-Montoya S1, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;(6):CD009648. doi: 10.1002/14651858.CD009648.pub3.” The CHIVA method reduces recurrence of varicose veins and produces fewer side effects than vein stripping”
2- According to 3 RCTs: Less recurrences, less sude effects:
1 ]Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,Cisno C, Legnaro A, et al.Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a long term randomised trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008;35(2):230–7 : Follow up 10 ans
[2] Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX,et l.Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA Method: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010;251(4):624–31: Follow up 5 ans
[3] Iborra-Ortega E, Barjau-Urrea E, Vila-Coll R, Ballon-Carazas H, Cairols-Castellote MA. Comparative study oftwo surgical techniques in the treatment of varicose veins of the lower extremities: results after five years of followup. Angiología 2006; 58(6):459–68. Follow up 5 ans

3-Hemodynamic classification and CHIVA treatment of varicose veins in lower extremities (VVLE)
Hua Wang1, Qianyi Chen1, Zhewei Fei1, Endong Zheng2, Zhanghui Yang2, Xiaowang Huang2. 1Department of Vascular Surgery, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine Chongming Branch, Chongming 202150, China; 2Department of General Surgery, Cangnan People’s Hospital, Wenzhou 325800, Zhejiang. Int J Clin Exp Med 2016;9(2):2465-2471 www.ijcem.com /ISSN:1940-5901/IJCEM0016552 “Conclusion: CHIVA treatment has significant better curative effect than traditional surgery and endovenous therapy in the treatment of varicose veins. CHIVA treatment induced less damage, quicker health recovery, high safety factor and lower complications. Thus, CHIVA treatment can be widely used in clinical restoration than general minimally invasive operations”.
4- A prospective study of a vein sparing technique for the management of varicose vein disease
Marta Zmudzinski, BSc a, Pierre Malo, MD, FCSP b, Christine Hall, MD, FRCPC a, b, Allen Hayashi, MD, FRCSC a, b, *a University of British Columbia, Faculty of Medicine, Victoria, BC, Canada .The American Journal of Surgery 213 (2017) 967e969
Conclusion: Our results indicate that CHIVA appears to offer a promising alternative for the treatment of VVD

E- Cytokines/chemokines levels are significantly reduced in the CHIVA treated patients as compared to the CVI patients before surgery
Modulation of Circulating Cytokine-Chemokine Profile in Patients Affected by Chronic Venous Insufficiency Undergoing
Surgical Hemodynamic Correction.Veronica Tisato,1 Giorgio Zauli,2 Sergio Gianesini,1,3 EricaMenegatti,1,3 Laura Brunelli,1
RobertoManfredini,4 Paolo Zamboni,1,3 and Paola Secchiero1 Journal of Immunology Research Volume 2014, Article ID 473765, 10 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/473765

F- EBM and Conflicts of interest are questioned:

The Endovenous Literature: A Perfect Storm of Limited Effectiveness Data, Rapid Technological Evolution and Potential Conflict of Interest David C. Bosanquet, Christopher P. Twine Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 54 , 771 .
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.09.009
« The literature supporting the endovenous revolution has left clinicians and commissioning bodies in a difficult position. There are many dubiously-powered randomised studies comparing heterogeneous endpoints of limited clinical value, for a condition where the predominant aim of treatment, improvement in quality of life (QoL), has been overlooked for too long. There is a wide selection of treatment options of varying costs which are constantly being updated. Lastly, a potential conflict of interest can occur because endovenous treatment can be lucrative for both device companies and the clinician”.

G- Mini-invasive venous treatments doesn’t mean safe.
Morbidity and mortality after thermal venous ablations.

Malgor RD1, Gasparis AP, Labropoulos N. Int Angiol. 2016 Feb;35(1):57-61. Epub 2015 Feb 12
“EVA has gained high acceptance worldwide but the risks tend to be overlooked. Despite a very low complication rate, mortality has been reported. The complications found in MAUDE represent only a fraction as the majority of the practitioners are not aware of this database. Further investigation by a large national registry is warranted to better define the real magnitude of EVA complications”.

DEFINIZIONE SINTETICA ED ESSENZIALE PER LA COMPRENSIONE DEI CONCETTI C.H.I.V.A.

CHIVA - Conservatrice et Hemodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire. Strategia terapeutica, che consente allo stesso tempo la conservazione ed il trattamento della safena e della magior parte delle tributarie varicose secondo la valutazione del’emodinamica propria di ogni paziente, riporatando le vene dei vari Shunt a lavorare con carichi di pressione transmurale il più possibile vicino a quelli fisiologici, cosi normalizzando il drenaggio tessutale e il calibro delle vene.
COLLETTORI VENOSI (N1, N2, N3,N4L,N4T).
La rete venosa superficiale si vuota nella profonda secondo un processo di drenagio ierarchico dalla vene soprafaciali (R3 = Rete 3 = N3 = network in inglese) nel profondo ( N1) sia direttamente via le perforanti (N3>N1), sia indirettamente via i colletori intra-fascali (N2) che sono la grande safena, la piccola safena e la Giacomini (N3>N2) poi via le giunzioni safeno-poplitee e safeno-femorali o le perforanti dei tronchi safenici (N3>N2>N1. N4 L sono le vene soprafasciali che radoppiano longitudinalmente i tronchi safenici della stessa safena. N4 T sono le vene soprafasciali che connetano transversalmente i tronchi delle piccola e garnde safena.
COLONNA DI PRESSIONE EMATICA
La colonna di pressione ematica venosa è la pression idrostatica graviatzionale proporzionale a l’altezza verticale di sangue venoso dal piede al cuore quando le valvole sono aperte ( colonna continua) ed a l’ altezza di ogni segmento quando la colonna è frazionata sia per la chiusura dlle valvole o da una legatura.
COMPARTIMENTI EMODINAMICI (AC1, AC2, AC3)
I compratimenti AC1, AC2, AC3 sono i compartimenti tessutali sopra, intra e sotto -fasciali dove passano i correspondenti N1,N2 e N3.
CROSSOTOMIA
La crossotomia e une seziono-legatura della safena a raso della femorale comune senza sezione ne legatura delle varie tributarie della crosse. Invece che la crossectomia sporta le crosse e le sue tripbutarie.
DECONNESSIONE
La deconnessione consiste nella chisura di un punto di fuga di un shunt chiuso o aperto deriavativo.
FLUSSO DIASTOLICO
Un flusso diastolico è quello prodotto da la fase dilatativa delle pompe venose musculari
FLUSSO SISTOLICO
Un flusso sistolico è quello prodotto da la fase contrattiva delle pompe venose musculari
FRAZIONAMENTO IDROSTATICO
Il frazionamento idrostatico è una riduzione di pressione idrostatica che risulta di una legatura o chiusura di valvola sul percorso della colonna di pressione ematica
GRADIENTE DI PRESSIONE
Il gradiente di pressione e la differenza di pressione di un liquido frà due punti distanti di una lunguezaa determinata, in une tubo continuo. .
NUMERO DI REYNOLS
Il numero di Reynolds e il valore risultante della porata, il calibro e la viscosità per i quali il flusso laminare si trasforma in turbolente.
MANOVRE EMODINAMICHE E TEST GRAVITAZIONALI
Le manovre emodinamiche sono quelle che mobilizano il sangue tramitte le varie manovre di Valsalva ( bloccaggio in iperpressione della pompa toraco addominale) , Paranà ( contrazione isometrica proprioceptiva reflessa del polpaccio ) e compressione-rilasciamento del polpaccio. I due ultimi test sono gravtazionali.
MAPPA CARTOGRAFICA
La mappa cartografica e un disegno che rapresenta le reti venosi e la direzione dei loro flussi durante le varie manovre ( pericolarmente gli shunt) particolari ad ogni paziente.
MARCATURA
La marcature riporata precisament sulla cute i vari punti dove si va realizzare le deconnessioni.
POMPA VALVULO MUSCOLARE
La pompa valvuol-muscolare e fatta da muscoli che contrattandosi projetano poi dilatandosi aspirano il sangue venoso in un senso unico grazie alla chiusura-appertura alternata delle valvolvole venose amonte ed avalle..
POMPE

PRESSIONE ATMOSFERICA
La Pressione atmosferica è il peso dell’aria atmosferica uguale circra 10m d’acqua / cm²
PRESSIONE DI POMPA
La pressione di pompa e quella fornita al sangue mosso dalle varie pompe, cradiache, valvomuscolare e toraco-addominale.
PRESSIONE DI SHUNT
Pressione di shunt è quella legata ai flussi e pressioni dovuti allo shunt
PRESSIONE IDROSTATICA
Pressione idrostatica è quella di una colonna di lquido verticale alta di l e larga di un 1 cm²
PRESSIONE RESIDUA
La Pressione Residua è la parte di pressione venosa prodotta dalla pressione arteriosa trasmessa via il microcirolo dove a perso energia nelle resistenze microcirolatorie
PRESSIONE TESSUTALE
La pressine tessutale e quella trasmessa dai tessusti a loro liquidi interstiziali
PRESSIONE TRANSMURALE
La pressione transmurale è quella che risulta dalla diiferenza di pressioni intra ed extra vasale che si opongono al nivello della parete.
PUNTO DI FUGA
Punto di fuga è il punto di una rete venosa (SHUNT) dove scapa tutto o parte di sangue di un compartimento verso un altro al contrario della ierarchia fisiologica di drenaggio N3>N2>N1 o N3>N1 , cioè N1>N2, N2>3, o N1>N3
PUNTO DI RIENTRO
Punto di rientro è il punto di una rete venosa dove torna in ordine correto N3>N2>N1 o N3>N1 tutto o parte di sangue scapato da un punto di fuga N1>N2, N2>3, o N1>N3
REFLUSSO
Flusso di sangue con direzione opposta rispetto all’orientamento dei lembi valvolari
RETE EMODINAMICA
La rete emodinamica e fatta da i varii flussi e loro caratteristiche funzionali di composizione, portata, velocità e pressione e loro variazione durante le varie moanovre o test emodinamici.
SHUNT
In mecanica fluidisca uno shunt è un tubo (o vaso) che drena via un punto di fuga tutto o parte del fluido di un altro in più del prorio, poi le restituisce via un punto di rientro.
SHUNT CHIUSO
E uno shunt attivato dalla pompa valvo-mucolare , dove , durante la diastole, il flusso sovracaricato da N1 via il punto di fuga N1>N2 o N1>N3 , torna in dietro nel proprio compartimento N1, via un punto di rientro N2>N1 o N3>N1 . Esempi: N1 >N3>N2>N1 o N1>N2>N3>N1
SHUNT APERTO DERIVATIVO
E uno shunt attivato dalla pompa valvo-mucolare , dove , durante la diastole, il flusso N3 derivato da N2 via un punto di fuga N2>N3 torna in dietro in N1. Non è alimentato da N1 ma solo da N2 via un punto di fuga N2>N3 che sovracarica N3. N2>N3>N1
SHUNT APERTO VICARIO
E uno shunt attivato dalla pompa valvo-mucolare , dove , durante la sistole, per une ostacolo N1, il flusso N1 e derivato in N3 e/o N2 via un punto di fuga N1>N3 o N1>N2 poi torna più avanti, a valle dell’ostacolo in N1 via un punto di rientro N2>N1 o N3>N1. Esempi: N1>N3>N1 , N1>N2>N1, N1>N2>N3>N1....
VENE PERFORANTI
Una vena perforante è una vena che via un bicco facsiale, collega il sistema superficiale ed il sistema venoso profondo. In patologgia, puo costituire un punto di fuga N1>N2 o N1>N3 ma piu spesso un punto di rientro . Si attiva ed è meglio visibile quando è sovraccaricata
PUNTO C
Punto di fuga iclitorideo tra VENA DEL CLITERO e VENA LABIALE ANTERIORE N1>N3
PUNTO GI
Punto di fuga tra VENA GLUTEA INFERIORE e VENE SPERFICIALI N3 di glutea o di coscia
PUNTO GS
Punto di fuga tra VENA GLUTEA SUPERIORE e VENE SPERFICIALI N3 di glutea o di coscia
PUNTO I
Punto di fuga inguinale tra VENA DEL LIGAMENTO ROTONDO DEL UTERO e VENA PUDENDA ESTERNA o EPISTRICA N1>N3
PUNTO O
Punto di fuga tra VENA OTTURIA e CROSSE SAFENA GRANDE N1>N3
PUNTO P
Punto di fuga perineale tra VENA PUNDENDA interna e VENA PERINEALE N1>N3
VIA DI FUGA